SCLÉROSE - MICROSCLÉROSE
Avancées dans le traitement des varices, varicosités et télangiectasies inesthétiques
Echographie haute fréquence, Transillumination, Lumière polarisée
La sclérose est l’injection d’un produit spécifique qui induit une obturation et une rétraction de la veine insuffisante qui peut se fibroser et disparaître complètement et définitivement, ou se rétracter suffisamment pour ne plus être visible.
L’amélioration et la création de nouveaux outils permettent de mieux voir les varices et leur systèmes d’alimentation invisibles à l’œil nu et de mettre en œuvre une nouvelle stratégie thérapeutique.
Cette stratégie consiste à voir et à traiter en premier les sources les plus profondes des varices apparentes, et d’effectuer ce travail en « sous-sol » à tous les niveaux avant d’arriver à la surface.
Ces nouveaux outils sont les suivants:
- La sclérose sous échographie : En premier pour traiter des varices et des vaisseaux très fins en dessous de 3,7 mm de profondeur dans le derme.
- Sclérose sous transillumination : Traite ensuite les vaisseaux situés entre 2 et 3,7 mm de profondeur dans le derme.
- Sclérose sous lumière polarisée : Est faite en dernier pour traiter les vaisseaux les plus fins situés entre 0 et 2 mm de profondeur dans le derme, afin d’obtenir des résultats les plus proches de la perfection.
Les avantages sont :
- L’amélioration notable de l’efficacité et de la rapidité des soins,
- La diminution du nombre des séances,
- La prolongation de la tenue des résultats dans le temps, mais le traitement n’est pas définitif,
- La résolution de cas difficiles ou résistants aux traitements usuels,
- La possibilité de proposer une attitude préventive : traiter avant que les varices ne deviennent apparentes.
Totalement ambulatoire la sclérothérapie est faite au cabinet médical pendant une séance qui dure en 10 et 20 minutes. Un nombre variable de séances sont habituellement nécessaires selon l’importance des lésions et le degré de perfection du résultat souhaité.
SCLÉROSE SOUS ÉCHOGRAPHIE A LA MOUSSE
Définition :
La sclérose sous échographie à la mousse est un traitement mini-invasif des varices non apparentes “profondes” (veines saphènes et leurs branches).
La sclérose d’une varice est l’injection d’un produit sclérosant qui induit une obturation et une rétraction de la veine.
- La veine traitée peut se fibroser et disparaître complètement et définitivement, ou se rétracter suffisamment pour retrouver un bon fonctionnement.
- L’échographie diagnostique et repère une varice non apparente en surface.
- La ponction écho-guidée de la veine avec une aiguille ou un cathéter permet d’injecter la mousse sclérosante sous contrôle permanent de la vue sur l’écran de l’appareil.
On peut ainsi vérifier le site de l’injection avec certitude, contrôler la quantité de produit injecté et sa répartition, et observer la réaction immédiate de la veine.
Vue transversale
Vue longitudinale
Echo-sclérose avec Sclérémo
La mousse sclérosante est fabriquée juste avant l’injection par émulsion air-produit sclérosant (il y a plusieurs produits sclérosants utilisables).
Son intérêt par rapport aux mêmes produits qui peuvent aussi être injectés sous forme liquide pour une indication donnée est :
- Une concentration moins importante,
- Une quantité de produit actif injecté plus faible,
- Une efficacité meilleure.
Totalement ambulatoire la sclérose sous échograhie à la mousse est faite au cabinet médical pendant une séance qui dure en 10 et 20 minutes. Entre 3 et 5 séances par veine sont habituellement nécessaires, espacées de 1 à 3 semaines. Elle est le plus souvent indolore et permet les activités habituelles immédiatement.
Résultats immédiats :
A la suite de cette injection, il est rare d’observer une petite inflammation légère et transitoire qui peut se produire au point d’injection ou à distance.
Elle survient dans les deux ou trois jours et ne demande aucun soin particulier.
Un bleu aux points d’injection est possible compte tenu de la fréquente mauvaise qualité des parois. Si la réaction inflammatoire est un peu plus importante, une induration et une douleur pouvent survenir sur le trajet injecté et nécessiter une évacuation lors de la visite suivante afin d’éliminer la collection de sang enclavée dans le processus de fibrose, évitant ainsi l’apparition d’éventuelles traces pigmentées ou de varicosités.
Un compression sera appliquée ou non en fin de séance à garder dans un délai plus ou moins long. Il faut éviter une activité physique exagérée le jour du traitement mais on peut conserver l’activité de tous les jours.
Ne pas hésiter à prévenir le médecin de tous phénomènes douloureux persistants ou en cas de doute.
Incidents :
Comme pour tout type de sclérose des incidents sont possibles.
Incidents immédiats :
- Douleur lors de la ponction ou de l’injection habituellement indolores, ou lors de la rétraction de la veine,
- Troubles visuels transitoires, sensations de flou ou de perte de vision, céphalées; tous ces troubles sont transitoires et cessent au bout de quelques minutes.
- Goût métallique dans la bouche…
Incidents retardés :
- La réaction inflammatoire peut être plus importante et nécessiter un traitement de quelques jours par anti-inflammatoires et compression,
- Réaction d’intolérance exagérée hypersensibilité aux produits. Les substances utilisées peuvent être même en quantités infimes : glycérine chromée – lauromacrogol – tetradecylsulfate – alcool – xylocaine – adrenaline – éther.
Accidents :
Ils sont rares et sont les mêmes pour tout type de sclérose.
- Chocs ou réactions allergiques : il est important que vous signaliez toute sensibilité allergique,
- Nécroses cutanées,
- Injections intra artérielles
- Phlébite : en raison de sa gravité potentielle, il est nécessaire de contacter le médecin immédiatement en cas d’apparition de douleurs dans le mollet ou dans la cuisse ou de survenue d’une lésion cutanée.
- Ne pas oublier de signaler vos éventuels antécédents de phlébite dont le nom scientifique exact est « thrombose veineuse »
Evolution – résultats à long termes :
Les études récentes montrent que la sclérose sous échographie à la mousse à des résultats comparables aux autres techniques dans le temps.
Un suivi annuel est indispensable pour l’entretien des résultas et la prévention des récidives.
Indications :
Générales : une technique précise, légère et efficace.
- Elle est précise par essence et donc très bien adaptée dans les cas les plus difficiles : veines complexes et tortueuses, récidives post-chirurgicales.
- Elle est légère car totalement ambulatoire pour les sujets obèses, âgés ou à mobilité réduite, porteurs d’ulcères variqueux…
- Elle est efficace comme le démontrent les études les plus récentes.
Particulières : les indications « idéales » de la sclérose sous échographie à la mousse sont :
- Les varices situées à une profondeur supérieure à un centimètre sous la peau, les varices de la saphène externe (située à l’arrière du mollet),
- Les varices de la petite saphène située à l’arrière du mollet,
- Les récidives de varices déjà opérées dans le passé,
- Les varices de personnes pour lesquelles on souhaite le geste efficace le plus léger possible.
La sclérose sous échographie à la mousse peut être associée à d’autres techniques.
Contre-indications :
- Générales : ce sont celles de la sclérothérapie en général, certaines sont à respecter dans tous les cas, d’autres « relatives » sont à discuter au cas par cas.
- Absolues : allergie « vraie » à l’un des produits, grossesse, phlébite actuelle, altération grave de la santé, infection cutanée.
- Relatives : maladies des artères, de la coagulation, traitement hormonal, chaleur, anticoagulants, insuffisance rénale.
Pour la sclérose sous échographie à la mousse les contre-indications sont toutes relatives et à étudier selon les cas:
- varices d’un calibre supérieur à 12 mm.
- varices sus-fasciales situées à moins d’un centimètre sous la peau en raison d’un risque de pigmentation cutanée longue à disparaître (2 ou 3 ans) lorsqu’elle se produit, plus fréquente sur les peaux mates.
LASER VASCULAIRE EXO-VEINEUX
But :
Extension du traitement par laser aux réseaux réticulaires accessibles en profondeur aux performances de l’appareil.
Augmentation de l’efficacité par mise en évidence des réseaux réticulaires d’alimentation.
Technique
Le laser est un faisceau lumineux cohérent qui permet de délivrer sélectivement l’énergie émise à des structures précises situées sur ou sous la peau (chromatophores: hémoglobine, eau, pigment …) en fonction de la longueur d’onde choisie.
Deux types de laser différents de longueur d’onde 720 et 980 nm sont utilisés pour traitement de certaines varicosités et télangiectasies.
Nous parlons ici de laser exo-veineux car il s'agit de traiter les vaisseaux malades en les chauffant par application extérieure sur la peau de la lumière laser, par opposition au laser endo-veineux (voir plus loin) qui consiste à chauffer des grosses veines par l'intérieur grâce à un guide introduit sous échographie.
Utilité
Dans tous les cas ces lasers exo-veineux ne peuvent traiter que des vaisseaux superficiels et de calibre modéré à petit.
Ils sont très bien indiqués aussi pour les points rubis, les taches de naissance …
Le « terrain », les alimentations, les varices profondes doivent impérativement être traités au préalable par la chirurgie endo-veineuse, la phlébectomie ou les scléroses sous échographie selon le cas.
Les varicosités et télangiectasies les plus volumineuses sont traitées ensuite par sclérose ou micro-scléroses avant le laser qui vient en complément en dernier le plus souvent.
Le laser utilisé seul conduit le plus souvent à des échecs, voire des aggravations par rapport à l’état initial.
Les techniques de transillumination et de lumière polarisée sont utilisées (voir ci-après) comme pour la micro-sclérose pour améliorer dans des proportions considérables l'efficacité du traitement par laser exo-veineux.
Le laser vient donc en complément des autres techniques dans un but esthétique, ses intérêts sont :
- Un traitement plus rapide des télangiectasies très fines: il faut moins de séances pour un résultat qui est visuellement immédiat
- Un traitement encore plus complet sur le plan esthétique
- L’absence de piqures qui peuvent être nombreuses pour les télangiectasies
- L’absence de bleus
On peut ainsi vérifier le site de l’injection avec certitude, contrôler la quantité de produit injecté et sa répartition, et observer la réaction immédiate de la veine.
TRANSILLUMINATION
But de la technique :
La transillumination des tissus cutanés permet par différence de réfraction et d’absorption de la lumière de faire apparaître des structures situées sous la peau non visibles à l’œil nu.
Son but en phlébologie est de mettre en évidence les structures sous-cutanées situées dans les premiers millimètres du derme (entre 2 et 3.7 mm), où se situe une grande partie du réseau veineux superficiel : certaines varices et réseaux réticulaires d’alimentation des varicosités et télangiectasies visibles en surface.
On applique sur la peau un appareillage spécifique produisant une très forte lumière rouge monochromatique (650 nm), la plus « pénétrante » en profondeur dans le derme.
On observe alors directement les structures qui apparaissent ou sont précisées par l’éclairage.
L'institut de la jambe a développé un outil aidant au marquage : Le Venolux
On a montré que la capacité de pénétration sous la peau est directement liée à l’appareillage et au type de peau plus ou moins transparente et que la profondeur observable peut aller jusqu’à environ 4 mm ( Voir publications en fin de page).
Sclérose :
La sclérose sous transillumination est faite simultanément soit à une main soit avec les deux mains libres, allongé ou debout.
Résultat :
Suivi du produit sclérosant dans la veine.
Diagnostic :
Amélioration en précision du diagnostic et du pronostic.
Résultat :
Mise en évidence d’un réseau réticulaire typique, invisible à l’œil nu.
Laser :
Application au laser vasculaire.
Résultat :
Ajustement immédiat des paramètres de tir laser et contrôle et des résultats.
Marquage :
La transillumination permet de pratiquer des marquages pré-opératoires, la patient étant debout ou allongé.
Résultat :
Gain de temps, plus grande précision, le geste suit la palpation et précède l’écho-doppler.
Diagnostic
La première consultation de phlébologie à l’issue de laquelle s’établissent le diagnostic et la stratégie thérapeutique s’effectue debout sur un escabeau de phlébologie.
L’état veineux est observé à l’œil nu et par palpation, puis sous transillumination, puis par l’écho-doppler afin de répertorier tous les éléments variqueux quelles que soient leur taille ou profondeur.
L’état veineux est observé à l’œil nu et par palpation, puis sous transillumination, puis par l’écho-doppler afin de répertorier tous les éléments variqueux quelles que soient leur taille ou profondeur.
Intérêt de la transillumination dans le diagnostic :
Pour le médecin : Compléter son diagnostic entre la simple vue et l’échographie doppler.
Pour le patient : mesurer l’étendue réelle de sa pathologie, meilleure acceptation du traitement, meilleure observance de ce traitement.
Diagnostic sous transillumination
Sclérothérapie
Objectif
Le but est de mettre en évidence les structures sous-cutanées non visibles à l’œil nu situées dans les premiers millimètres du derme (entre 2 et 3.7 mm) où se situent le système réticulaire d’alimentation des varicosités inesthétiques apparentes en surface.
Stratégie
Nous sclérosons en premier les réseaux d’alimentation les plus profonds, les « sources » des vaisseaux apparents avec une seule ou un nombre réduit d’injections pour une zone plus large de varices traitées par injection.
Technique
Nous sclérosons en premier les veines de drainage directement responsables des télangiectasies.
Le produit de sclérose est injecté sous contrôle de la transillumination simultanément sans marquage préalable, afin de vérifier que l’injection se fait bien dans la veine et de suivre la diffusion du produit.
On observe le même effet de lessivage des veines injectées que celui observé dans les scléroses sous échographie. Le retrait dans la seringue peut être pratiqué d’une seule main mais devient la plupart du temps inutile. Les caractéristiques de l’appareil permettent de réaliser aisément ce geste sans erreur de parallaxe.
Les scléroses sont complétée à vue lorsque toutes les alimentations ont été injectées.
Résultats :
- Plus efficacité notamment sur tous les cas résistants, les sujets aggravés par les traitements précédents,
- Plus de rapidité : les territoires traités étant plus vastes pour chaque injection, moins de séances seront nécessaires et donc moins de piqures,
- Une durabilité des résultats dans le temps plus longue du fait du traitement effectué à la source en profondeur,
- La possibilité d’effectuer des traitement préventifs avant que les vaisseaux apparaissent par des séances d’entretien annuelles.
Marquage
Intérêt : Le marquage pré-opératoire d’un système variqueux est destiné à repérer pour le chirurgien les points-clefs qui peuvent l’aider dans son intervention.
La chirurgie est alors plus précise, plus efficace et avec des suites plus simples.
Procédure : Nous examinons le patient debout puis en position allongée, le marquage est d’abord effectué uniquement sous transillumination sans gel ni autre produit de contact de toutes les structures accessibles, il est ensuite poursuivi par la technique habituelle de repérage échographique des profondeurs et des calibres des varices.
Entre l’examen clinique et l’échographie doppler
La transillumination et le Venolux permettent d’augmenter :
La perception du marquage.
La rapidité d’exécution du marquage (x2 ou x3).
Exemple de marquage
LUMIERE POLARISÉE
Traitement à visée esthétique
Technique :
En séparant les différentes composantes de la réflexion lumineuse, l’appareil permet une amélioration de la vision sous la peau, et de la surface de la peau.
En utilisant une source de lumière polarisée combinée avec verres de vision polarisés, l’appareil sépare facilement les deux composantes de la réflexion cutanée.
Avec la polarisation croisée de la source lumineuse et des verres de vision, la composante spéculaire est bloquée, produisant une grande augmentation de la vue sous la surface de la peau.
Quand la polarisation de la source et du récepteur est parallèle, les composantes de la surface telles que texture, scale et rides sont augmentées.
Seule la lumière polarisée permet la vision dans les 1 à 2 mm sous l’épiderme. Son utilisation est l’ultime étape du traitement réussi des télangièctasies et étoiles vasculaires inesthétiques.
La transillumination vient après la suppression des sources plus profondes (dans les 4 premiers millimètres sous l’épiderme) des varices grâce à la transillumination qu’elle complète parfaitement.
L’interprétation des images obtenues et l’utilisation de l’appareil demande une grande habitude et une bonne compréhension de la technique de micro-sclérose en sous-sol.
